Obowiązek informacyjny lekarza

Podstawą udzielenia pacjentowi jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych jest jego uprzednia zgoda. Jednak by była ona udzielona skutecznie lekarz musi w sposób prawidłowy wykonać ciążący na nim ustawowy obowiązek informacyjny. Zgoda musi być bowiem ‚uświadomiona’. Samo wyrażenie przez pacjenta aprobaty na dokonanie zabiegu, choćby wyraźne, lecz nie poprzedzone udzieleniem mu przystępnej i wyczerpującej informacji nie stanowi zgody w rozumieniu art. 32 ust. 1 i art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza i dentysty (dalej uzld). Prawidłowe wykonanie obowiązku informacyjnego ma zatem  fundamentalne znaczenie w procesie leczniczym, gdyż warunkuje skuteczne udzielenie przez pacjenta zgody na zabieg lub inne świadczenia zdrowotne.

Prawidłowo wyrażona zgoda uchyla bezprawność działań podjętych przez lekarza i przenosi ryzyko zabiegu na pacjenta. Należy bowiem pamiętać, że zgodnie z treścią art. 192 § 1 kodeksu karnego „Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2″. Co istotne już samo podjęcie czynności przez lekarza bez wymaganej zgody stanowi przestępstwo, bez względu na skutki samego zabiegu oraz to czy zabieg wykonany został zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej.

Ponadto w razie prawidłowego wykonania obowiązku informacyjnego wobec pacjenta lekarz nie ponosi odpowiedzialności  za przypadkowe i niezawinione, niekorzystne następstwa zabiegu (ryzyko tych następstw ponosi pacjent). W tym miejscu należy wyraźnie zaznaczyć, że w przypadku braku zgody lub jej wadliwości lekarz ponosi odpowiedzialność za wszelkie niekorzystne skutki zabiegu, w tym za zwykłe powikłania, choćby sam zabieg wykonany był zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Nie ulega więc wątpliwości, że do realizacji obowiązku informacyjnego lekarze powinni podchodzić ze szczególną uwagą.

Zgoda uświadomiona to zgoda wyrażona w oparciu o przystępną, rzetelną i wyczerpującą informację. Zgodnie z treścią art. 31 ust. 1 uzld „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”.

Z jednej strony podany przez ustawodawcę zakres obowiązku informacyjnego wydaje się być jasny i wyczerpujący. Jednakże w praktyce mogą powstać wątpliwości w jakim zakresie i w jaki sposób wskazane wyżej informacje powinny być pacjentowi przekazywane by mogły być uznane za przystępne i spełniającą ustawowe kryteria. Bardzo dobrze zakres obowiązku informacyjnego wyjaśnił Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 28 września 1999 roku, sygn. II CKN 511/96. Sąd Najwyższy wskazał, że prawidłowo udzielona informacja powinna dać pacjentowi wiedzę która pozwoli mu „podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien, zatem poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, to jest pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu, zwłaszcza, jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które – jako skutek uboczny – wprawdzie występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć, i powinna określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. W tym wypadku nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta ewentualnie, jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu”. Tak więc lekarz nie ma obowiązku informowania pacjenta o następstwach, które mogą wystąpić ale prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest hipotetyczne lub możliwe w sytuacjach nadzwyczajnych. Ponadto zakres informacji przekazywanych pacjentowi powinien być poszerzony o te mające znaczenie dla pacjenta ze względu na posiadane przez niego kwalifikacje zawodowe lub wykonywany zawód.

Wreszcie pacjent powinie być powiadomiony o tym, że może odmówić poddania się zabiegowi lub innej procedurze medycznej oraz o konsekwencjach płynących z takiej decyzji, w szczególności o zagrożeniach dla zdrowia lub życia. W tym przypadku lekarze powinni podchodzić do obowiązku informacyjnego szczególnie sumiennie i upewnić się, że pacjent ma pełną świadomość wszystkich negatywnych konsekwencji swej decyzji o rezygnacji z zabiegu lub innego świadczenia zdrowotnego.

Lekarz powinien poinformować pacjenta również o istniejących alternatywnych metodach leczenia. Wybór metody należy do pacjenta i wyborem tym lekarz jest związany choćby uważał, że zastosowanie pozostałych metod jest bardziej wskazane lub skuteczne. Lekarz powinien jednak omówić wszystkie metody ich skuteczność oraz następstwa. Następnie zaproponować tę, która jego zdaniem jest najbardziej wskazana i wybór swój dokładnie uzasadnić. Należy w tym miejscu wyraźnie zaznaczyć, że lekarz powinien poinformować pacjenta o wszystkich metodach leczenia dostępnych w kraju, a nie tylko o tych świadczonych przez placówkę, w której pacjent jest leczony.  Lekarz nie powinien przy tym ograniczać się do metod finansowanych ze środków publicznych. Pacjent powinien także wiedzieć o metodach dostępnych jedynie w sektorze prywatnym. W szczególnych sytuacjach, zwłaszcza w rzadkich, skomplikowanych przypadkach, lekarz powinien poinformować pacjenta także o metodach leczenia dostępnych za granicą. Obowiązek informowania o alternatywnych metodach leczenia nie obejmuje jednak metod uznanych przez naukę za szkodliwe, bezwartościowe lub nie zweryfikowanych naukowo. Na marginesie zaznaczam, że zgodnie z art. 57 Kodeksu Etyki Lekarskiej lekarzowi nie wolno się posługiwać takimi metodami. Obowiązek informacyjny dotyczy także sposobu przyjmowania leków, ich skuteczności, skutków ubocznych i interakcji z innymi lekami lub preparatami. Rola lekarza w tym zakresie jest duża, gdyż instrukcje leków pisane są często językiem fachowym, nieprzystępnym dla przeciętnej osoby a zwłaszcza ludzi starszych.

Jak wynika z treści art. 31 ust. 1 uzld informacja powinna być przystępna. Trzeba ją więc dostosować do wieku, stanu zdrowia i możliwości intelektualnych pacjenta. Posługiwanie się przez lekarza terminologią fachową lub zaczerpniętą wprost z łaciny z pewnością przyczyni się do precyzji udzielanych wyjaśnień ale będzie zupełnie niezrozumiałe dla większości pacjentów. Lekarz powinien więc wybadać jakie są możliwości przyswajania treści werbalnych przez pacjenta i odpowiednio dostosować sposób przekazywania informacji tak by były one dla danego pacjenta w pełni zrozumiałe i jasne.

Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu.

Przepisy prawa nie nakładają żadnych wymogów co do formy w jakiej powinna zostać udzielona informacja. W interesie lekarzy powinna być ona sporządzona na piśmie i taka też jest praktyka. Pamiętać bowiem należy, że ciężar dowodu wykonania obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu. Stąd lekarze powinni pamiętać o odnotowaniu  w dokumentacji medycznej faktu poinformowania pacjenta. Wskazany wyżej sposób informowania pacjenta przy wszystkich swoich zaletach ma jedną zasadniczą wadę. Istnieje ryzyko, że mimo obszernej treści informacji zawartych na dokumencie przekazanym pacjentowi nie wszystkie wątpliwości pacjenta zostaną rozwiane. Stąd optymalnym rozwiązaniem jest uzupełnienie informacji pisemnej przez osobiste wyjaśnienia lekarza. Dotyczy to zwłaszcza zabiegów bardziej skomplikowanych, o podwyższonym ryzyku. W przypadku takich zabiegów poprzestanie na informacji pisemnej jest absolutnie niewystarczające. Lekarze nie powinni przy tym czekać na pytania ze strony pacjentów lecz powinni sami inicjować proces informacyjny. Pacjenci to zazwyczaj osoby nie mające wiedzy i świadomości medycznej, stąd mogą one nie dostrzegać powagi sytuacji i zagadnień dla nich istotnych, o które powinni zapytać.

Lekarz jest zobowiązany przekazać informacje pacjentowi pełnoletniemu oraz pacjentowi, który ukończył 16 lat. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.

Warto pamiętać, że lekarz może udzielić informacji o stanie zdrowia i leczeniu innym osobom jedynie za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Pokrewieństwo lub pozostawanie z pacjentem we wspólnym pożyciu nie jest wystarczające do udzielenia informacji o stanie zdrowia pacjenta lub o procesie jego leczenia jeśli pacjent nie wyraził na to zgody.

Obowiązek prawidłowego informowania pacjenta o stanie zdrowia wynika również z Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL). Stosownie do art. 13 ust. 1 KEL „Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia”. W dalszej części wspomnianego art. 13 KEL wskazuje się, że informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały a lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego.

Naruszenie obowiązku informacyjnego może tym samym stanowić nie tylko naruszenie praw pacjenta, a zwłaszcza prawa do informacji wskazanego w art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, lecz także zasad etyki lekarskiej. Natomiast zgodnie z art. 53 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 roku o izbach lekarskich naruszenie przez lekarza zasad etyki lekarskiej stanowi podstawę do pociągnięcia go do odpowiedzialności zawodowej.

Kontrakty lekarskie

Lekarze przed podpisaniem umowy o świadczenie usług medycznych (kontrakty lekarskie) powinni zwrócić uwagę na kilka kwestii. Na wstępie należy wyjaśnić, że lekarz może być zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnej (umowa zlecenia, umowa o dzieło). Uwagi zawarte poniżej dotyczyć będą umowy cywilnej.

[Przedmiot umowy]

Po pierwsze kontraktu lekarskiego lekarz powinien zwrócić uwagę na przedmiot umowy. Praktyka bywa różna i niekiedy temu fragmentowi umowy poświęcane jest mniej uwagi, bo z pozoru sprawa jest oczywista – lekarz ma leczyć pacjentów. Podejście takie jest niesłuszne. Prawidłowe określenie przedmiotu umowy jest niezwykle istotne z kilku względów. Po pierwsze umowy z lekarzami zazwyczaj zawierają postanowienia dotyczące kar umownych, wśród których bardzo często można spotkać zapis stanowiący o tym, że podmiot zawierający z lekarzem umowę może domagać się od niego kar umownych za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy. I tu pojawia się sedno problemu. Jeżeli lekarz do końca nie wie jaki jest zakres jego obowiązków to może mieć on problem by skutecznie bronić się przed zarzutami nieprawidłowego ich wykonania.  Poza tym w przypadku nieprecyzyjnego określenia przedmiotu umowy może okazać się, że obie strony rozumieją go w sposób odmienny a to gotowa recepta na nieporozumienia i przyszłe spory. Tak więc nie dopilnowując precyzyjnego określenia przedmiotu umowy lekarz naraża się na poważne konsekwencje, także finansowe, i spór z pracodawcą.

Często spotykanym błędem jest określanie przedmiotu umowy przy użyciu terminów nieznanych ustawom (np. usługi medyczne, świadczenia lekarskie, usługi lekarskie) przy jednoczesnym braku wyjaśnienia w umowie jaki jest ich zakres pojęciowy. Należy tego unikać. Zalecane jest określanie przedmiotu umowy przy pomocy terminów posiadających swą definicję legalną określoną ustawie (jak np. ‚świadczenia zdrowotne’ zdefiniowane w ustawie o działalności leczniczej), z jednoczesnym odwołaniem do tej ustawy. Jeśli strony jednak zechcą posłużyć się terminem nie znanym ustawie to zalecane jest jego zdefiniowanie w samej umowie.

Doprecyzowanie przedmiotu umowy powinno zostać dokonane poprzez określenie obowiązków lekarza. W tym przypadku zaleca się by katalog tych obowiązków był wyczerpujący i zamknięty. Należy więc unikać zwrotów takich jak np. ‚do obowiązków lekarza należy w szczególności…’, ‚obowiązki lekarza obejmują między innymi…’.

Spotykanym rozwiązaniem jest przenoszenie zapisów dotyczących obowiązków lekarza oraz harmonogramu i czasu jego pracy do załączników do umowy. Na pierwszy rzut oka rozwiązanie takie wydaje się logiczne i praktyczne. Może ono jednak okazać się dla lekarza bardzo niebezpieczne w sytuacji, w której umowa nie wskazuje jaki jest status tych załączników. W razie braku odpowiednich zapisów umownych może powstać wątpliwość, czy podmiot zawierający z lekarzem umowę musi uzyskać jego zgodę na zmianę treści tych załączników, czy też nie. W skrajnych przypadkach może okazać się, że podmiot ten jest uprawniony do jednostronnej zmiany ich treści. Dobrze skonstruowana umowa nie pozostawia w tej materii żadnych wątpliwości i nie dopuszcza do jakichkolwiek jednostronnych ingerencji w treść umowy i załączników do niej.

[harmonogram i czas pracy]

Kolejnym zapisem, na który należy zwracać uwagę jest ten regulujący czas pracy lekarza. Z umowy powinno jasno wynikać w jakim wymiarze czasu lekarz jest zatrudniony. W przypadku, gdy do obowiązków lekarza należy również pełnienie dyżurów umowa powinna dokładnie określić jego ramy czasowe, powinna także wyjaśniać czy w dniu zejścia z dyżuru ma również świadczyć usługi. Warto zadbać, by lekarz miał realny i wiążący wpływ na kształtowanie harmonogramu pracy, zwłaszcza jeśli chodzi o dyżury.

Często w umowach na lekarzy nakładany jest obowiązek odbywania różnych szkoleń, np. szkoleń bhp, ppoż itp. a także wykonywania określonych badań okresowych. W takim przypadku umowa powinna precyzyjnie wskazywać kto ponosi ich koszt oraz czy czas, w którym lekarz odbywa te szkolenia i badania wliczany jest w przewidzianą w umowie przerwę w świadczeniu usług (urlop).

W zakresie urlopów umowa cywilna nie zapewnia dobrodziejstw przewidzianych kodeksem pracy. Stąd warto zadbać o możliwość wzięcia tzw. urlopu na żądanie bez konieczności podawania przyczyny i uprzedzania pracodawcy.

[działalność konkurencyjna, zatrudnienie w innych szpitalach/podmiotach]

Istotne jest również zawarcie w umowie precyzyjnych zapisów regulujących działalność konkurencyjną lekarza. W szczególności umowa powinna jasno określać jaka działalność, w jakich godzinach i wobec jakich podmiotów traktowana będzie za działalność konkurencyjną. Samo zdawkowe zezwolenie na zatrudnienie u innych podmiotów nie daje lekarzom satysfakcjonującej ochrony. Powinni oni dopilnować, by interesujący ich rodzaj działalności (np. dyżury, zatrudnienie w poradni, praca w innym podmiocie w tym samym mieście) nie był traktowany jako działalność konkurencyjna.

[kary umowne]

Kary umowne tradycyjnie budzą największe emocje i zainteresowanie stron. Są one przewiedziane prawem, stąd nie można czynić zarzutu szpitalom, że wprowadzają je do umowy. Jednakże można i należy dopilnować by przypadki, w których lekarz może zostać nimi obciążony były precyzyjnie opisane i dotyczyły zawinionego działania lub zaniechania lekarza. Generalnie chodzi o wyeliminowanie z umowy zapisów pozostawiających pracodawcy swobodę uznania co do tego czy zaszły przypadki uzasadniające naliczenie kar umownych. Z tego właśnie względu tak istotne jest precyzyjne określenie przedmiotu umowy i obowiązków stron.

W niniejszym wpisie poruszono jedynie zarys problematyki związanej z konstruowaniem umów o świadczenie usług w zakresie świadczeń zdrowotnych. Kwestii, na które należy zwrócić uwagę jest wiele. Poza tym mimo podobieństw umowy zawierane z lekarzami różnią się w indywidualnych przypadkach. Stąd nie sposób wyczerpać poruszonej problematyki w jednym wpisie. Przed zawarciem umowy warto więc skonsultować jej zapisy z prawnikiem co pozwoli uniknąć wielu problemów.